推荐子痫前期和子痫患者的管理

本文由首都医科医院麻醉科李秋红孔文靖编译，徐铭军审校

定义

年，美国妇产科医师学院(ACOG)对妊娠期高血压制定出一种新的分类系统，其定义为母儿风险评估提供了重要依据。

?子痫前期/子痫发生于妊娠20周后，伴有高血压（/90mmHg)、蛋白尿、多糸统功能障碍，如血小板减少等，HELLP综合征为其中严重的一型，以溶血、肝酶升高和血小板减少为特征；

?慢性高血压是指血压升高与妊娠无关或发生于妊娠20周以前；?子痫前期是指慢性高血压患者伴有血小板减少或蛋白尿，此诊断预示着母儿的潜在危险性；

?妊娠期高血压是指妊娠晚期血压升高，不伴有子痫前期，血压在产后能够恢复正常，此诊断并不提示母儿的风险增加；

?术语“妊娠高血压综合征”已不再使用。

病因及发病机理

尽管进行了多年的研究，子痫前期的病因仍不明晰。理论上包括源于胎盘、免疫和遗传易感性学说等。但没有一个理论经受住了时间的考验，没有一项预防措施已被证明有效。已经过测试的预防措施包括补充镁、锌、鱼油、抗氧化维生素(C和E)、钙、蛋白质或限盐，对于伴有慢性高血压的妇女，给予抗高血压药物、肝素或低分子量肝素治疗和锻炼等，上述措施均未降低发病率。一些研究报告显示，小剂量阿司匹林用于子痫前期产妇能够轻度减少胎儿或新生儿死亡，可应用于高危产妇。相比之下，发展为子痫前期的危险因素为大家所熟知：未产妇年龄小于18岁或大于35岁，有子痫前期的家族史或个人史，避孕失败和捐赠卵子或精子，非裔美国种族，肥胖，多胎妊娠(双胞胎，三胞胎），血栓形成倾向，以及诸如糖尿病、胶原血管疾病、慢性高血压等疾病。

子痫前期的病理生理学发展可分为早期和晚期阶段，早期阶段包括异常胎盘形成，螺旋动脉扩张失败，正常妊娠血管脆弱松弛，甚至可能出现动脉粥样硬化的征象，这些变化可减少胎盘血流灌注，并导致血管活性物质的释放。晚期阶段为产妇的血管系统对升压事件的敏感性升高，激活凝血反应，在胎盘、肾脏、肝脏和大脑出现微小血栓形成、血管内液体流失、血管痉挛、血液浓缩和局部缺血等变化。

当前的产科管理策略

对于子痫前期妊娠妇女，唯一的治疗措施即为分娩，但是必需衡量母体的收益与胎儿早产的风险。有妊娠期高血压及轻度子痫前期的妊娠妇女必须在家通过频繁的监测母体及胎儿进行期待治疗。重度子痫前期患者必须接受评估并制定出分娩计划。宫颈条件良好的患者可以进行引产，但妊娠早期宫颈条件不良时应该考虑剖宫产。

对母体进行的主要评估为相关终末器官，系统评估包括：血液学（血小板计数下降、溶血）、肝功(心前区疼痛、肝功能试验上升）、神经系统（头痛、视力改变）、肾功(少尿、蛋白尿、肌酐上升）、肺（肺水肿）、胎盘(多普勒下胎儿生长受限、羊水过少、脐动脉异常）。胎儿评估包括：非应激试验、超声下胎儿的生长、胎龄和外观。基于评估，必须决定医院进行期待治疗。如果妊娠不足34周，可延迟剖宫产48小时，给予激素类药物促进胎肺成熟，但要求每天进行母体及胎儿监测，对于重度高血压（收缩压mmHg或舒张压mmHg)患者，需要给予硫酸镁及抗高血压药物。

HELLP综合征是子痫前期最为严重的变异表现形式。使用大剂量糖皮质激素（例如，地塞米松10mg，2次/日）有利于母体及胎儿的转归，但缺乏多中心临床试验描述母体的收益和胎儿的风险。目前文献报道有大量证据指出，使用糖皮质激素可以改善HELLP综合征患者(包括管理）的血小板计数，降低卒中和死亡，减少肝肾衰竭。糖皮质激素仍是治疗HELLP综合征的基本用药。

高血压和使用有创监测的管理

抗高血压治疗的管理目标是，通过降压（使收缩压mmHg和舒张压mmHg)预防母体发生肺水肿或脑出血。同时，治疗应不减少子宫胎盘血流或危害胎儿。一个最新综述报道，收缩压对预防重度子痫前期妊娠妇女发生卒中更重要。93%的卒中合并出血，54%死亡，几乎所有幸存的患者都遗留有永久性残疾。所有患者均合并收缩压mmHg，仅有12%的患者合并舒张压mmHg。对产科患者进行有创监测很有必要。有证据证明，危急的产科患者不同于重症监护室中的患者。这类患者可能更年轻，受累的器官系统较少，合并的慢性疾病也较少，通过支持疗法可以完全恢复。然而，血压持续/mmHg、需要滴注血管舒张药物的患者的动脉导管处于低危险。支持疗法通常也应用于凝血紊乱需要输血、肥胖或者水肿明显静脉穿刺困难的患者。如果肺水肿进展，动脉监测也被用于动脉血气监测。相对而言，中心静脉压监测是高风险操作，且未被证明其会影响结果。若患者合并心衰、肺水肿、巨大的动-静脉氧梯度，尽管进行了液体管理但仍少尿，后负荷减少，可以进行中心静脉压监测和置入肺动脉导管。上述患者进行中心静脉压监测或插入肺动脉导管或进入重症监护室是必需的吗？

对于重度子痫前期患者，很多抗高血压药物安全、有效:

①硫酸镁，对血压不会产生持续长期影响，但也有其有益作用。该药可降低血管对缩血管物质（内源性或外源性）的反应，促进内皮细胞释放前列环素以扩张血管床，降低血浆肾素活性，降低血管紧张素转化酶水平。

②肼苯哒嗪，5~20mg为产科常用量，为小动脉舒张剂，可以增加子宫和肾血流。然而不能预计其起效和持续时间，可引起心动过速，偶尔会引起室性心律失常。已有研究报道，该药可以通过胎盘，可引起新生儿低血压。

③拉贝洛尔，可降低体循环血管阻力，不会引起母体心动过速，不会影响胎盘血流。对于新生儿，不会引起交感神经阻滞。分娩后可转变为口服。但该药的剂量和持续时间变化太大。

④硝普钠，起效迅速，持续时间短，不会影响胎盘血流。然而该药可引起心动过速和潜在的氢化物毒性。该药可引起脑血管扩张，潜在缺氧、缺血性肺血管收缩。最终，该类药物使用不便且需要动脉监测，例如硝酸甘油。

⑤钙通道阻滞剂，例如，硝苯地平和尼莫地平降压迅速平稳，同时可增加肾血流和尿排出量。硫酸镁和硝苯地平联合应用的情况已受到







































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