感染免疫与癫痫三者的关系,你分清了吗

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癫痫和免疫为因果关系，而感染及癫痫的关系分为2个单向。

临床中大家常会有这样的困惑，患儿初发病为病毒性脑炎，而后出现癫痫，那么癫痫是病毒性脑炎所继发的，还是中间经过了免疫原性的过程而后转为癫痫的呢？

在年10月22-24日举办的中华医学会第二十六次全国儿科学术大会（NCCPS）上，来自华中科技大学同济医医院的孙丹教授为我们带来一个精彩的专题报告，对感染、免疫与癫痫三者之间的关系、免疫炎症相关性癫痫及抗癫痫治疗新靶点进行了详细讲解，快来一起学习下吧！

感染、免疫与癫痫之间的关系

首先来看一下感染、癫痫、免疫三者的关系图（图1）。

图1感染、免疫与癫痫之间的关系（图片来自孙丹教授PPT）

▎癫痫和免疫的关系为因果关系，不同的免疫因子，通过不同的通路，导致癫痫的发生。

▎感染及癫痫的关系分为2个单向。

第一个单向是中枢神经系统感染而后发生癫痫，癫痫发作可能跟脑组织结构继发损伤有关。

第二个单向并非为直接的作用，两者中间经历了免疫炎性的中间环节，而后导致了癫痫。

这又包括2个方面，一方面感染只是一个促发因素，启动了免疫系统，很快形成了免疫炎症，以不同的形式表现出来，继而形成癫痫；另一方面感染和免疫炎症是两个独立的过程，两者中间有一定的时间间隔，如单纯疱疹病毒（HSV）脑炎之后经历了抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）脑炎，而后发生癫痫，即单疱脑炎阶段及单疱脑炎后抗NMDAR脑炎阶段，其自身抗体及炎症因子是不同的。

不够清楚？我们来通过一则病例学习一下。

下面的病例展示了同一患儿感染、免疫的两个独立阶段（图2）。患儿以发热、意识障碍、惊厥起病，有典型单疱脑炎的影像学表现、HSV1DNA阳性，阿昔洛韦治疗21天后好转。2月后患儿再次出现抽搐，那么是单疱脑炎继发性癫痫还是免疫性脑炎呢？通过复查颅脑MRI仅见单疱脑炎后遗脑萎缩表现，HSV1DNA阴性，而抗NMDAR阳性，考虑自免脑阶段。

图2病例（图片来自孙丹教授PPT）

除HSV脑炎外，水痘带状疱疹病毒、甲型流感病毒等均可引发抗NMDAR脑炎——病毒感染是自身免疫性脑炎的重要促发因素。但HSV脑炎恢复期后，出现伴有病理性抗神经元抗体阳性的孤立性癫痫发作，且缺乏影像学和脑脊液的炎性证据，此时的癫痫可能是非经自身免疫性脑炎阶段的自身免疫性癫痫。

其潜在机制包括：病毒抗原与神经元相关分子通过结构模拟机制，诱导抗体产生激发后续免疫应答；免疫反应对神经元的直接损伤；不同病毒感染可能诱发不同的抗体产生。

由此可见，三者关系相对复杂，对于每个患者理清三者的关系则较为重要。

免疫炎症相关性癫痫

■特异性免疫性脑炎与免疫性癫痫的界定

对于抗癫痫药物（ASM）和免疫治疗疗效不佳，发展为慢性病程的患儿，容易形成免疫相关性癫痫。其多见于GAD65、抗细胞核内抗原，T细胞毒性免疫反应也可成为其主要作用。需要注意的是，这些自身抗体更可能是免疫反应的产物，不一定直接发生病理作用。

■影响自身免疫性脑炎演变为癫痫危险因素

1.抗体类型：抗GAD65、抗CRMP-5、抗GABAaR等。

2.特殊病毒感染、肿瘤、特定遗传背景均可是自身免疫性癫痫形成的重要前驱因素。

3.合并感染、特殊抗体类型、免疫治疗启动较晚是促使脑炎后自身免疫性癫痫形成的重要危险因素。

■自身免疫性脑炎与自身免疫性癫痫区别与联系

自身免疫性脑炎常有癫痫发作，二者均可合并认知功能减退和（或）精神行为障碍，临床易诊断为自身免疫性癫痫，造成不必要的过度AEDs治疗。

自身免疫性脑炎急性期出现癫痫样发作的发生率较高，此时应称为自身免疫性痫性发作。多数自身免疫性癫痫患者没有脑炎的前驱症状或其他脑炎阶段表现，独立于自身免疫性脑炎存在。

Geis等建议对自身免疫性脑炎急性期出现的癫痫样发作，不能诊断为癫痫，应至少随访1年，观察是否有持续性或非诱发性的癫痫发作，从而决定AEDs的继续使用与否。

抗癫痫治疗新靶点——免疫治疗进展

脑组织中在炎症时起重要作用的细胞为星形胶质细胞和少突胶质细胞，其最容易释放炎症因子，成为癫痫的促发因素。目前进行着一些以炎症为治疗靶点动物实验和临床试验，如VX-针对白介素-1-β的前体的靶点，使其不转化为白介素-1-β，进而在早期阻止炎症。

在临床工作中，我们临床医生要理清感染、免疫与癫痫三者的关系，总结患儿的病程特点，以便于为患儿提供最有效的针对性治疗。

本文来源：医学界儿科频道

本文讲者：孙丹教授（华中科技大学同济医医院）

责任编辑：CiCi

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